姓名

性别

年龄

民族

国籍

证件类别

□居民身份证   □驾驶证   □军 (警) 官证   □士兵证   □港澳通行证   □台胞证     □护照

□其他______________   备注：  □电子证件

证件号码

职业

□工人  □农民  □军人  □公务员  □医务工作者   □教师  □学生  □职员  □其他

出生年月

年   月 日

文化程度

□大学以上□大学□大专□高中□中专□初中□小学□小学以下

居住状况

□本市户籍   □非本市户籍在本市居住六个月以上   □非本市户籍在本市居住六个月以内

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请选择血液检测结果告知方式，  以下方式必选一种

□手机短信     □电子邮件   □信函□微信查询

是否首次献血者：  □是       □否

碘过敏史：    □无   □有

既往献血反应 (首次献血者不必填)：  □无   □有

本次献血类型

全血

□400ml    □200ml

单采血小板

□2 人份   □1 人份

个   人   

意   愿

是否愿意参加应急献血？

□是         □否       □已参加

是否愿意成为固定无偿献血志愿者，定期参加无偿献血？

□是         □否       □已参加

是否愿意参加成分献血？

□是         □否       □已参加

是否愿意捐献造血干细胞？

□是         □否       □已参加